실비보험 본인부담상한제 환급방법

실비보험은 일정액의 본인부담금이 존재하지만 과도한 병원비 지출에 대비하기 위한 보험상품입니다. 하지만 일정금액 이상 보험금을 신청하면 본인부담상한제 한도로 보험금 지급이 보류되었다는 안내를 받고 당황하게 됩니다. 본인부담상한제에 대한 이해를 통해 본인이 부담한 의료비에 대한 환급을 받으시기 바랍니다.

 

 

본인부담상한제란?

본인부담상제란 가계의 가도한 의료비 지출에 대한 경제적인 부담을 덜어주기 위해 2004년 7월부터 시행된 제도입니다. 즉 본인부담상한제로 인해 의료비 보험청구에 대해 불이익을 보는 제도가 아닙니다. 본인부담 상한제는 소득분위별로 개인별 본인부담 상한액이 정해지게 됩니다. 환자 개인은 본인부담 상한 금액까지만 의료비를 부담하게 되고 나머지는 국민건강보험관리공단에서 환급해 주는 제도입니다. 따라서 보험회사에서 개인 실비보험을 청구하더라도 본인부담상한액 금액이 넘어가게 되면 청구된 의료비에 대해 지급을 하지 않는 것입니다.

 

본인부담상한제 대상

본인부담상한제에 포함되는 금액은 의료비 항목 중 급여항목에 대해서만 포함이 됩니다. 즉, 보험회사 측으로부터 본인부담상한제 금액이 도달하여 지급이 보류되었다고 하더라도 비급여 항목에 대해서는 보험금 지급이 되기 때문에 의료비 항목을 잘 살펴서 비급여 항목이 있으면 기존과 동일하게 실비청구를 진행하셔야 합니다. 또한 급여항목이라 하더라도 상급병원비와 같이 본인부담상한제에서 보장이 안 되는 항목들은 보험사에서 지급을 하기 때문에 가입한 보험회사에 해당 항목들을 정확히 알아본 후 지급가능항 항목에 대해서는 실비보험 청구를 하셔야 합니다. 

 

환급방법

본인부담상한제를 초과하여 발생한 급여 부분에 대한 환급 부분 다음 해 8월~9월에 확정되게 됩니다. 환급대상자를 산정하고 나면 우편이나 네이버문서 등으로 신청방법 등에 대해 개별 안내가 진행되게 됩니다. 따라서 개인들은 본인부담상한제 초과액 환급에 대해서는 사전에 별도 신청하실 부분은 없다고 합니다. 

국민건강보험공단에서는 개별 환급 부분은 다음 해 8월~9월에 산정되는데 개별 보험사에서는 당해에 본인부담상한액 초과로 청구한 보험료에 대한 지급을 보류를 하게 됩니다. 국민건강보험공단의 산정시기와 차이가 많이 발생하게 되는데요, 이 부분은 개별 보험사에서는 미리 개인별 소득분위에 대한 본인부담상한액을 산정하기 때문이라고 합니다. 국민건강보험공단은 전 국민을 대상으로 하다 보니 그 시기가 다를 뿐이라는 안내를 받았습니다. 이 부분은 보험사마다 기준이 상이할 수 있으니 정확한 기준에 대해서는 본인이 가입한 보험사에 상담을 받아보시기 바랍니다. 

 

1세대 실비보험 초과액 지급

1세대 실비보험은 2009년 9월까지 판매 된 실비보험 상품입니다. 1세대 실비보험이 본인부담 상한액 관련 하여 논쟁이 있었던 이유는 '본인부담금 상한제에 따른 환급금은 보험금 지급 대상이 아니다'라고 명시된 표준약관이 없기 때문입니다. 2세대부터는 해당 내용이 표준약관에 명시되어 있습니다. 이 때문에 보험회사 측에서는 본인부담상한제에 대한 초과금액은 국민건강보험공단에서 부담하는 비용이라 지급할 수 없지만, 피보험자 입장에서는 약관에 없기 때문에 보험료 지급이 정당하다는 입장으로 소송까지 진행되었습니다. 

이 부분에 대한 논쟁은 2024년 2월 대법원 판결에 의해 본인부담산한제 초과액에 대해서 국민건강보험공단에서 환급을 받고, 보험회사에서도 보상을 받게 되면 이중적으로 이득을 취하는 것으로 판단하여 보험회사의 손을 들어주었습니다. 

 

https://news.kbs.co.kr/news/pc/view/view.do?ncd=7892973&ref=A

“‘본인부담상한제’ 초과액 지급 의무 없다”…대법, 1세대 실손 논란 ‘종지부’